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广西地贫救助基金救助规定和申请程序

2015-12-30 00:00     来源:平台管理
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根据《广西地贫救助基金管理规则(试行)》制定本规定。

一、救助规定:

(一)救助对象:广西籍贫困家庭重症地贫患儿(7岁以下);

(二)救助标准:每人一次性救助人民币壹千元。

 

二、申请救助所需材料:

申请人需在完全理解《地贫救助基金申请须知》的前提下,向县级以上的红十字会求助申请,并在提交申请中附上以下资料:

(一) 监护人的身份证复印件(户口证明);

(二)  资助申请表(可到广西红十字会网站www.boaigx.com查询下载或到当地县(区)级以上红十字会领取);

(三)  患儿必须提供与法定监护人的关系证明文件(身份证、户口证明),由法定监护人填写地贫救助基金资助申请表;

(四)  患儿需提供三甲医院以上的基因检测结果报告;

(五) 农村乡(镇)以上人民政府、城镇街道办事处以上行政机构出具的家庭经济状况证明。

 

三、申请程序:

 

县(区)级以上红十字会须在地贫救助基金资助申请表上签署意见加盖公章,并附相关申请资料逐级审核盖章上报,地贫救助基金管理委员会将依据资助原则及基金情况对申请人资料进行综合评审,确定资助对象。

 

 

 

广西地贫基金申请资助登记表

患者姓名

 

性别

 

监护人姓名

 

电话

 

银行卡号

 

开户行

 

出生日期

    

民族

 

籍(打钩)

农业(     )  非农业(  其它(请注明)     

通讯地址

 

邮编

 

身份证号

 

病情诊断

(类型)

 

 

医疗费用预算

 

家庭自费预算

 

就诊医院

 

主治医师

 

初期住院时间

                        

家庭所在地区情况

家庭年总收入

 

家庭人口

 

家庭劳动力人口

 

当地人均年收入

 

家庭所在地区居委会或乡(镇)政府

 

 

                     (盖章)        

负责人

 

电话

 

县级以上医疗机构或红十字会意见:

                                   (盖章)         

                 

 


患者医疗情况简述

患者在治疗过程中的介绍:(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些)                       

1.     现在是否住院治疗?

2.     什么时候确诊的?确诊医院是哪里?

3.     确诊后在哪家医院进行治疗?治疗的效果如何?

4.     治疗的花费情况如何?完成治疗还需要多少治疗费?

5.     家庭的经济情况如何?可以承担的医疗费用有多少?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

患者求助陈述:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


附件一 患者病情诊断

确诊时的检查报告:

 

 

 

 

 

其他医学检查报告

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


附件二 身份证明

申请人和监护人的户口或身份证明粘贴处:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

材料邮寄:

广西壮族自治区红十字会项目办公室

地址:广西南宁市金州路271207

邮编:530021   电话(传真):0771-5768024

 

 

 地贫救助基金救助规定和申请程序.doc

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