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广西红十字天使计划“博爱救心”基金救助规定和程序

2015-12-30 00:00     来源:平台管理
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一、救助规定:

1.救助对象:广西籍16岁以下贫困家庭需手术治疗的心脏病患者;

2.救助原则:每人仅救助一次,同一病种在治疗效果基本相同情况下,资助费用较低的治疗方案;

3.救助金额:可享受“农村两病儿童”医疗保障的患者,救心基金资助其自费部分(不超过住院总费用的5%,最高限额为人民币叁仟元整);患者享受的医疗保障补助比例不到住院总费用50%的,则救心基金资助其自费部分(不超过住院总费用的50,最高限额为人民币壹万元整)。

救助规定可根据新型农村合作医疗保险或城镇居民基本医疗保险主管部门对救治心脏病患者的政策性规定作做相应调整。

二、申请救助所需材料:

1.患者身份证明(身份证/户口本/出生证复印件);

2.患者监护人身份证明(身份证和户口本复印件);

3.患者在县级以上医疗机构的心脏彩超检验报告;

4.患者家庭户籍所在地或经常居住地县(区)级以上民政部门签章确认的家庭贫困证明;

5.填写完整的该患者的资助申请表(附件1,可到广西红十字基金会网站www.gxrcf.com广西红十字会网站www.boaigx.com查询下载也可到当地县(区)级以上红十字会领取

6.未参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险的患者应提供未参保证明材料;

7.已参加新型农村合作医疗的患者应提供广西“农村两病儿童”重大疾病医疗保障审批表(复印件)。

三、申请程序

按要求填写申请表并提供相关医学材料及广西“农村两病儿童”重大疾病医疗保障审批表(复印件),由家庭户籍所在地或经常居住地县(区)级以上民政部门签章确认的家庭贫困证明,送县(区)级以上红十字会初审后,逐级报送至广西红十字基金会审批,经审核批准后将《资助通知书》(附件2)送达患者亲属。自接到通知之日起30个工作日内,患者持《资助通知书》到“红十字救心行动”定点(合作)医院治疗,即可获得相应的救助。

四、救助款的拨付和要求:

救治医院在患者出院后,将下列材料寄送至广西红十字基金会:

    1.加盖医院公章的“红十字救心行动”救助贫困心脏病患者住院情况统计表(附件3);

    2.加盖医院公章的同意救治患者的《资助告知书》(附件4)复印件;

3.加盖疾病证明章或单位公章的疾病证明书复印件;

4.加盖财务专用章的医院住院收费收据复印件(附件5)。

核定后的救助款直接拨付到医院账户。

 

基金会咨询热线/传真:0771-5768051

地址:南宁市金洲路27号七楼     邮编:530021

    网址:www.gxrcf.com

 

附件:1. 资助申请表

          2.资助通知书

 3. 救助贫困患者住院情况统计表

 4. 资助告知书

5. 加盖账务专用章的医院住院收费收据复印件

                                    

                              

  编号:

 

广西红十字天使计划

“博爱救心”基金心脏病资助申请表

患者生活彩色照片

          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

患者姓名:          性别:  出生日期:            

通信地址:                   县(区)                   

联系人:              电话/手机:                           

电子邮件:                                                    

申报日期:                 


申 报 须 知

 

1.  本申请表由广西红十字基金会制作,解释权归广西红十字基金会;

2.    救助对象为广西籍16岁以下贫困家庭需手术治疗的心脏病患者;每人仅救助一次,同一病种在治疗效果基本相同情况下,资助较低费用的方案;

3.资助标准:患者能享受“农村两病儿童”医疗保障的,救心基金资助其自费部分(不超过住院总费用的5%,最高限额为人民币叁仟元整);患者享受的医疗保障补助比例不到住院总费用50%的,则救心基金资助其自费部分(不超过住院总费用的50,最高限额为人民币壹万元整)。资助款由广西红十字基金会直接拨付到救治患者的医院;

4.患者的所有申报资料由其法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性;申报材料送县(区)级以上红十字会初审后,逐级报至广西红十字基金会审批,经审核批准后,患者持《资助通知书》到“红十字救心行动”定点医院(合作医院)治疗,即可获得相应的救助;

5.本申请的递交不代表已通过审核而获得救助资格或最高限额的救助;

6.广西红十字基金会负责所有申请资料的最终审核和审批工作;

7.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,广西红十字基金会将追回其所获得的全部资助款,情节严重者将依法追究法律责任;

8.所有得到资助的患者及亲属均有责任和义务为基金会或捐助方提供必要的文字、照片、影像等材料;

9.所有得到资助的患者及亲属均有责任和义务配合广西红十字基金会进行公益宣传和采访活动,并同意无偿使用照片、影像等资料。

我确认已经阅读和理解了以上全部条款,并同意所有申报规定。

 

患者监护人签字(手印):                            


 

资助申请表

患者姓名

 

性 别

 

出生日期

             

民 族

 

身份证号

 

户口所在地

         (市)      (县/区)

家庭经常居住地

 

病情诊断

 

医疗费用预算

 

主治医师

 

当地新农合或城镇居民医保对此病的补偿金额或比例

 

初期住院时间

         日 至              

家庭所在地区情况

家庭年总收入

 

家庭人口

 

家庭劳动力人口

 

当地人均年收入

 

家庭经常居住地居委会或乡(镇)政府

 

负责人

 

电话

 

县(区)级红十字会意见:

 

 

         公章:

         时间:        

市级红十字会意见:

 

 

        公章:

        时间:       

                 

 


 

患者医疗情况简述

患者治疗过程的介绍:(请参考附注说明,尽可能详细)                       

1.现在是否住院治疗?

2.患者是什么时候确诊的?确诊医院是哪里?

3.确诊后在哪家医院进行治疗?治疗的效果如何?

 

 

 

 

 

 

患者监护人求助陈述:

1.患者治疗的花费情况如何?完成治疗预计还需要多少费用?

2.当地新农合或城镇居民医保对此类疾病的补偿金额或补偿比例?

3.能否得到民政部门大病救助?

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

附件一:身份证明

患者身份证明(户口本/出生证/身份证)复印件粘贴处:

 

 

 

 

 

 

 

 

患者监护人身份证明(户口本和身份证)复印件粘贴处:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

附件二:患者病情诊断

患者确诊时的检查报告:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

其他医学检查报告:

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

附件三:患者家庭经济情况证明

     患者户籍所在地或经常居住地的村委会或居委会出具并由县(区)级以上民政部门签章确认的家庭贫困证明:

 

 

 

经核查,申请人      家庭人口共   人,家庭年收入约     元,家庭人均收入为        元,属于        家庭。

此证。

 

村委会/社区委员会:                 县(区)级以上民政部门

 

(盖章)                           ( 盖章)

时 间:                       时 间:        

其他的家庭经济困难证明材料

 

 

 

 

 

 

 

附件四:新农合或城镇居民医保的相关证明材料

    1.广西“农村两病儿童”重大疾病医疗保障审批表(复印件)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    2.未参加新农合或城镇居民基本医疗保险的证明材料。(新农合或城镇居民医保主管单位签章确认)

 

 

   

    经核查,        (身份证号/出生日期:                )未参加新农合/城镇居民基本医疗保险。

    此证。

 

                            章:

                            间:

 

 

3.已参加新农合但自愿放弃广西“农村两病儿童”重大疾病医疗保障的证明材料。

 

 

 

我是                 县(区)心脏病患者          的法定监护人                     (患者)被确诊患有               ,并已参加新型农村合作医疗保险,我已从相关部门知道已参加新农合的先天性心脏病患儿到卫生厅、民政厅按文件指定的定点医院(                        )接受治疗,可享受新农合补助医疗费用70%的政策规定,如属农村低保对象或农村低收入家庭的还能再享受农村医疗救助基金补偿医疗费用的20%30%

我经过多方权衡自愿做出前往                        医院治疗的决定,并愿意承担由此造成的可能不能享受新农合基金补偿和医疗救助基金补偿的风险。

 

                              患者监护人签名:

     

 

 

文件下载:

关联文件: