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《苍梧县城乡低保对象、特困人员民政医疗救助保险服务实施方案》政策解读(苍政办发〔2018〕137号)

日期:2018-11-16 14:11 来源:县政府办 作者:
        


一、《实施方案》出台的背景

为提高民政医疗救助资金使用效益,节约社会总成本,提高为民服务质量和效率,充分发挥商业保险机构社会风险管理职能,同时为解决苍梧县城乡低保对象中建档立卡贫困户住院医疗费用“一站式”即时结算问题,方便困难群众,高效、精准地落实政府医疗兜底扶贫政策,实现脱贫攻坚,现根据2014年5月实施的《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)、国务院办公厅2013年9月下发的《关于政府向社会力量购买服务的指导意见》(国办发〔2013〕96号)以及自治区民政厅《关于印发〈广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法〉的通知》(桂民发〔2013〕51号)、《关于印发〈广西壮族自治区城乡医疗救助实施办法〉的通知》(桂民发〔2012〕27号)文件精神,结合我县实际,制定本实施方案。

二、基本原则

(一)以人为本,统筹安排。坚持统筹协调、救急、救难、公开、便捷的原则,把维护困难群众权益放在首位,充分发挥救助保险的优势,加强制度之间的衔接,形成合力。

(二)政府主导,专业运作。苍梧县民政局负责组织协调、筹资管理,并加强监管指导,充分利用商业保险机构的专业优势,提高基金运行效率、服务水平和质量。

(三)责任共担,持续发展。强化社会互助共济的意识和作用,强化收支相对平衡的原则,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

三、投保流程

(一)投保人、被保险人、救助对象、保险人、保险期限

1.投保人:苍梧县民政局;

2.被保险人:经苍梧县民政局审核确定的登记在册的全县城乡低保对象、特困人员约2.9万人,人员实行动态管理;

3.救助对象:在服务协议期限内住院治疗的城乡低保对象、特困人员,均可作为本保险的救助对象,获得相应的医疗救助待遇;

4.保险人:中国人民财产保险股份有限公司梧州市分公司(以下简称:人保财险梧州市分公司)

5.投保材料:投保单(投保单格式由保险公司提供,盖苍梧县民政局章)。

(二)苍梧县民政局与保险公司签订《苍梧县城乡低保对象、特困人员民政医疗救助保险服务协议》

签订服务协议后,保险公司根据协议要求负责具体实施。

(三)投保流程图

                                  

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四、投保内容

(一)投保项目内容及服务协议期限

1.苍梧县民政局投保项目:为苍梧县县域范围内,经苍梧县民政局审核确定并登记在册的苍梧县城乡低保对象、特困人员向保险公司投保民政医疗救助保险。

2.服务协议期限:服务协议期限为壹年,自2018年 9月1日至2019年8月31日止。

(二)总保险费标准和保险费划拨方法

1.总保险费标准:按照苍梧县城乡低保对象、特困人员民政医疗救助的历年数据测算,确定2018年9月1日至2019年8月31日止的总保险费约为660万元/年。

第一个服务协议期限结束后,根据实际发生的总赔付金额,暂定按照年递增15%或双方约定,来确定下一服务协议年度的总保费标准。                  

2.保险费缴纳方式:苍梧县民政局定期向苍梧县财政申请保险费资金,分三期缴纳保险费到保险公司专户。

3.缴纳时间:第一期2018年10月31日前缴纳100万元,第二期2019年3月31日前缴纳400万元,第三期2019年 9月30日前缴纳160万元。

(三)按审批结果及时足额发放救助资金,据实支付,多退少补

1.保险公司严格按照苍梧县民政局的审批结果,及时足额100%将救助资金支付给救助对象,并且不收取任何的服务费用。救助资金100%支付完毕后,保险公司对本项目的赔付责任终止。在民政部门追加保费后,保险公司可继续给予保险赔付,但增加的赔付金额上限也为所追加保费的100%。

2.为保证本项目的延续性,确保社会的稳定和谐,在服务协议期限内,民政局划拨的救助资金支付完毕后,保险公司承诺可以垫付资金继续进行医疗救助,需要追加的救助资金按双方约定的时限内结清,最迟不超过本服务协议期限结束后60天。

3.服务协议期限结束后,保险公司将结余的救助资金退回苍梧县民政局指定的县财政专户。

(四)救助的赔偿范围及标准

保险公司严格按照《关于印发〈广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法〉的通知》(桂民发〔2013〕51号)、《关于印发〈广西壮族自治区城乡医疗救助实施办法〉的通知》(桂民发〔2012〕27号)等政府相关文件政策,以及与苍梧县民政局签订的《苍梧县城乡低保对象、特困人员民政医疗救助保险服务协议》要求进行赔付。

1.住院医疗救助对象范围

本保险方案所称的住院医疗救助对象(以下简称救助对象),是指经县民政局认定符合条件的以下城乡困难群众,包括:

(1)城市居民最低生活保障对象、农村居民最低生活保障对象(以下简称低保对象);

(2)特困人员供养对象(以下简称特困人员)。

2.住院医疗救助费用范围

(1)属于城乡居民大病保险(以下简称大病保险)对象的,其以下医疗费用按全额计入住院医疗救助费用范围:

①相关基本医疗保险报销起付线以下个人负担的医疗费用;

②大病保险报销起付线以下个人负担的合规医疗费用;

③大病保险报销后个人负担的余额合规医疗费用。

合规医疗费用,是指符合当地大病保险政策范围内的医疗费用。

(2)不属于大病保险对象的,其以下医疗费用按全额计入住院医疗救助费用范围:

①相关基本医疗保险报销起付线以下个人负担的医疗费用;

②相关基本医疗保险报销后个人负担的自付医疗费用。

(3)对救助对象个人参加商业医疗保险所获得的医疗保险赔偿金(以下简称赔偿金)或社会定向医疗捐助资金(以下简称捐助金),在核定其住院医疗救助费用时,应予以相应扣减;其所获得的赔偿金、捐助金之和支出(或扣减)个人负担的自费医疗费用后的余额达到或超过核定的住院医疗救助费用时,不再给予住院医疗救助。

3.住院医疗救助待遇标准

住院医疗救助标准根据医疗救助资金筹集情况和经济社会发展需要适时调整。

住院医疗救助不设起付线,救助对象可计入的住院医疗救助费用按以下比例和限额给予救助:

(1)特困人员按应计入的住院医疗救助费用的100%给予救助,年累计救助最高限额为30000元;

(2)低保对象按应计入的住院医疗救助费用的90%给予救助,年累计救助最高限额为12000元。

4.有下列情形人员的医疗费用,不予划入医疗救助范围

(1)参与卖淫、嫖娼活动而染上性病的;

(2)酗酒、斗殴、打架(含夫妻打架)造成伤害的;

(3)自杀、自残(城乡低保对象、特困人员重症精神病患者自杀自残除外)造成伤害的;

(4)未经批准而擅自到户口所在地非定点医疗机构或其他地方医疗机构治疗(急诊、急救除外)的;

(5)因就业、就读、探亲原因在就业、就读、探亲所在地的非定点医疗机构治疗(急诊、急救除外)的;

(6)经急诊、急救病情稳定后可以转诊而不及时转诊到户口所在地的定点医疗机构治疗的;

(7)定点医疗机构未出具转诊证明而擅自转诊治疗的;

(8)因交通事故、工(公)伤事故或其他事故造成伤害而城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(以下统称相关基本医疗保险)不予补偿(报销)的;

(9)住院治疗后,有意转移家庭财产规避有关部门核对家庭经济状况的;

(10)器官、肢体移植(假肢安装)所需要的器官、肢体(假肢)等辅助器械费用;

(11)相关基本医疗保险不予补偿(报销)医疗费用的其他情形。 

5.住院医疗救助病种

住院医疗救助不限病种,将相关基本医疗保险可补偿(报销)医疗费用的所有病种全部纳入医疗救助范围。

  (五)国家相关政策变动协商机制

服务协议期限内,由于国家相关政策变动,救助范围、救助待遇标准等条件发生变化时,苍梧县民政局与保险公司双方可协商解决,并签订补充协议。

五、保险公司的专业服务、理赔服务标准

理赔处理、理赔时限、理赔流程、赔款支付方式

1.苍梧县低保对象中的建档立卡贫困户实行县域内住院医疗费用“一站式”即时结算,由县域内各医疗机构垫支住院医疗费用的案件。

(1)保险公司与县域内各医疗机构对接,按每月或共同约定的时间定期结算,结算金额和清单经苍梧县民政局核定后,由保险公司将救助款项直接转入医疗机构提供的本单位对公账户;

(2)由保险公司负责信息系统对接、数据清分,对各项医疗报销、救助政策按结算顺序实现“一条龙”服务,避免了各项政策重复报销、救助的问题。

①苍梧县低保对象中的建档立卡贫困户住院医疗费用“一站式”即时结算顺序:

总住院医疗费用——城乡居民基本医保报销——大病保险报销

(含大病扶贫保险报销)——城乡居民基本医保二次报销——民政医疗救助——政府健康扶贫兜底

②人保财梧州市分公司承保了2015年-2020年梧州市城乡居民大病保险和2018年苍梧县政府健康扶贫兜底。人保财险梧州市分公司与梧州市社保局已于2016年现实了基本医保报销、大病保险报销、大病扶贫保险报销“一站式”即时结算;本服务项目实施后,打通了苍梧县低保对象中的建档立卡贫困户可享受的各项政府医疗报销、救助政策的“一站式”即时结算的“最后一公里”,达成脱贫攻坚工作目标。

由于上述各项政府医疗报销、救助政策都由人保财险梧州市分公司按结算顺序进行计算,避免了各项政策重复报销、救助的问题。

(3)苍梧县低保对象中的建档立卡贫困户实行县域内住院医疗费用“一站式”即时结算的意义

①达成脱贫攻坚工作目标;

 ②避免了各项政策重复报销、救助的问题;

 ③“一站式”即时结算,快速、高效、精准地落实各项政府医疗扶贫政策,方便困难群众,体现政府爱民、惠民、亲民。

苍梧县低保对象中的建档立卡贫困户在县域内定点医院住院,在出院时可完成城乡居民基本医保报销、大病保险报销、大病扶贫保险报销、城乡居民基本医保二次报销、民政医疗救助、政府健康扶贫兜底全部项目的保险理赔,医疗费用由医院垫支,保险公司定期与医院结算,方便快捷服务,极大地简化了贫困患者的报销流程,由“多头跑”变为“不用跑”。

2.苍梧县特困人员实行县域内住院医疗费用“一站式”即时结算,由县域内各医疗机构垫支住院医疗费用的案件。

保险公司与县域内各医疗机构对接,按每月或共同约定的时间定期结算,结算金额和清单经苍梧县民政局核定后,由保险公司将救助款项直接转入医疗机构提供的本单位对公账户;

3.苍梧县低保对象、特困人员自行出资住院的案件。

(1)递交材料

低保对象、特困人员出险后,到政府合作医疗定点医院住院治疗,住院人或委托代理人可通过以下途径递交相关救助申请材料:

救助申请材料经村委(社区居委)审核后,递交到各镇民政办审核,由人保财险苍梧支公司(以下简称保险公司)定期到各镇民政办收集。

(2)住院人身份确认

保险公司案件处理人员接到救助申请材料后,及时调阅保险单,并对照出险经过,进行初步审理。在业务系统保险单中查找参保人员名单,核查参保信息,确认住院人员是否为参保人员。

(3)材料审核

保险公司案件处理人员核定是否属于保险责任,属于保险责任的,对案件进行核实、调查、理算,无疑点的案件进行救助支付;有疑点的案件进行再调查或与民政部门商议后完成救助支付;不属于保险责任的,退回材料给当事人。

(4)事项告知

救助对象须在《苍梧县城乡低保、特困人员政府医疗救助保险索赔申请表》中的“告知声明”栏上签名,使其明确知悉保险赔款为民政部门的救助款项。

(5)需提供的索赔材料

①《苍梧县城乡低保、特困人员政府医疗救助保险索赔申请表》;

②住院发票复印件;

③基本医疗保险住院费用结算清单复印件;

④住院诊断证明书复印件;

⑤住院人或委托代理人身份证复印件;

⑥住院人户口本复印件;

⑦银行卡(折)复印件。

(6)救助款项支付

保险公司将救助款项直接转入救助对象提供的指定账户。

(7)理赔时限

保险公司收到索赔材料后,无疑点的案件7个工作日内完成并赔付;疑点案件,需要调查、商议的,原则上15个工作日完成并赔付。

4.保险服务电话          

人保财险苍梧支公司服务电话:0774-2673899

人保财险24小时服务电话:95518

5.材料整理和录入

保险公司负责整理、归集相关理赔材料,并录入民政救助系统,根据系统计算结果,结合实际调查情况进行赔付。


相关链接:苍梧县人民政府办公室关于印发苍梧县城乡低保对象、特困人员民政医疗救助保险服务实施方案的通知

 



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